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新生兒細菌性腦膜炎的臨床治療分析

來源:原創論文網 添加時間:2019-01-02
  摘要:目的 了解不同胎齡、不同發病時間的新生兒細菌性腦膜炎患兒的住院情況及近期預后。方法 選取90例新生兒細菌性腦膜炎作為研究對象, 按照不同胎齡、不同發病時間進行分組, 通過比較新生兒神經行為測定 (NBNA) 評分、聽力篩查、頭顱CT、頭顱MRI、振幅整合腦電圖等來評估患兒的近期預后。結果 (1) 將90例細菌性腦膜炎患兒按胎齡分為早產組 (41例) 和足月組 (49例) , 早產組男性28例 (68.29%) , 足月組男性23例 (46.94%) , 兩組性別差異有統計學意義 (P=0.042) .早產組發病日齡為16.0 (6.5, 31.0) d, 足月組發病日齡為7.0 (1.5, 12.0) d, 差異有統計學意義 (P<0.001) .早產組住院總時長 (53.41±28.50) d, 足月組住院總時長 (25.53±13.27) d, 兩組差異有統計學意義 (P<0.001) .早產組NBNA評分異常比例為57.14%, 足月組NBNA評分異常比例為81.82%, 差異有統計學意義 (P<0.05) .早產組治愈出院共33例, 未愈出院共7例, 死亡1例, 足月組治愈出院共28例, 未愈出院共16例, 死亡4例, 兩組出院時情況的差異有統計學意義 (P<0.05) . (2) 將90例細菌性腦膜炎患兒按發病時間不同分為早發組 (23例) 和晚發組 (67例) , 早發組NBNA異常比例占89.47%, 晚發組NBNA異常比例占61.90%, 兩組差異有統計學意義 (P<0.001) .兩組病例在胎齡構成、住院總時長、平均日住院費用、頭顱MRI/CT異常比例、振幅整合腦電圖 (aEEG) 異常比例、聽力篩查異常比例、出院時情況的比較上, 差異均無統計學意義 (P> 0.05) .結論 在細菌性腦膜炎患兒中, 與足月兒相比, 早產患兒男性病例更多, 細菌性腦膜炎發病日齡更晚, 住院總時間更長, NBNA評分異常比例較低, 出院時治愈出院比例更高, 死亡比例更低。早發感染的病例與晚發感染的病例相比較, 早發組NBNA評分異常比例較晚發組高。
  
  關鍵詞:細菌性腦膜炎; 新生兒; 近期預后;
  
  An analysis of the hospitalizations and short-term prognosis of neonatal bacterial meningitis with different situations
  
  Abstract:Objective To analyze the hospitalization and short-term prognosis of neonatal bacterial meningitis in infants with different gestational ages and different onsets.Methods Ninety neonates with bacterial meningitis were retrospectively analyzed.According to different gestational ages and times of onset they were divided into 2 groups.The length of hospitalization, cost of hospitalization, duration of antibiotic, NBNA scores, hearing screening results, cranial CT or MRI results, amplitude integrated EEG, outcomes of discharge hospital were compared.Results (1) Ninety patients diagnosed with bacterial meningitis were divided into preterm group (Group 1, n= 41) and term group (Group 2, n= 49) .There were 68.29% males in Group 1, while 46.94% in Group 2, with significant difference between them (P= 0.042) .The time of onset of bacterial meningitis of Group 1 was significantly later than that of Group 2[16.0 (6.5, 31.0) dvs.7.0 (1.5, 12.0) d, P< 0.001].The length of hospitalization of Group 1 was significantly longer than that of Group 2[ (53.41 ± 28.50) dvs. (25.53 ± 13.27) d, P< 0.001].The radio of NBNA score abnormalities of Group 1 was significantly lower than that of Group 2 (57.14%vs81.82%, P= 0.035) .There were 33 cured and 1 death in Group 1, while 28 cured and 4 deaths in Group 2, the difference was statistically significant (P< 0.017) . (2) Ninety patients diagnosed with bacterial meningitis were divided into early-onset group (n= 23) and late-onset group (n=67) .The radio of NBNA score abnormalities of early-onset group was significantly higher than that of late-onset group (89.47%vs.61.90%, P< 0.001) .There was no statistically significant difference in gestational age, length of hospitalization, the average daily cost of hospitalization, the ratio of cranial CT or MRI abnormalities, aEEG abnormalities, optoacoustic emissions screening, auditory evoked potential screening or status on leaving hospital between the two groups.Conclusion Compared with term infant, the preterm infant with bacterial meningitis have a higher ratio on male, later time of onset, longer length of hospitalization, but lower radio of NBNA score abnormalities, higher radio of cure, lower mortality.Compared with the late-onset cases, there is a higher radio of NBNA score abnormalities in early-onset cases.
  
  Keyword:bacterial meningitis; neonatal; short-term prognosis;
  
  新生兒細菌性腦膜炎為新生兒時期較常見且嚴重的感染性疾病。據統計, 上世紀90年代美國細菌性腦膜炎的發病率高達55%[1].新生兒敗血癥中有1/4會并發細菌性腦膜炎。其發病率約占活產兒0.2‰~1‰, 在早產人群更高達3‰。新生兒細菌性腦膜炎臨床癥狀不典型, 難以早期診斷, 而幸存患兒亦有40%~50%留有不同程度后遺癥, 如聽力障礙、癲癇、腦積水、智力和/或運動功能障礙等。本研究分析不同情況下新生兒細菌性腦膜炎預后結局的特點, 以助臨床醫生更好地治療并盡量減低其后遺癥的發生。
  
  1、資料與方法
  
  1.1 一般資料
  
  回顧性分析2013年1月1日至2018年3月31日期間由廣東省婦幼保健院新生兒科收治的新生兒細菌性腦膜炎患兒住院期間的臨床資料。納入標準:根據《實用新生兒學》第4版細菌性腦膜炎診斷標準, 有感染的臨床表現及腦脊液常規、生化結果符合細菌性腦膜炎的標準, 腦脊液細菌培養陽性和/或血液細菌培養陽性者。排除標準:非新生兒期起病 (足月兒>28 d或早產兒糾正胎齡>44周) .排除有嚴重先天性發育畸形、染色體疾病、遺傳代謝性疾病者。
  
  1.2 方法
  
  通過結構化查詢語言篩查出2013年1月1日至2018年3月31日期間廣東省婦幼保健院新生兒科收治的新生兒細菌性腦膜炎的住院電子病歷資料, 提取原始數據并將原始數據進行整理, 包括: (1) 患兒母親圍產期資料:胎兒窘迫史、胎膜早破情況等; (2) 患兒出生情況:性別、出生胎齡、出生體重、分娩方式、圍產期窒息情況; (3) 患兒住院情況:發病日齡 (早發、晚發、超晚發) 、住院總時長、住院總費用、出院時轉歸 (治愈出院、自動出院、放棄后死亡或住院死亡) 、臨床表現及體征、病原體培養、腦脊液常規及生化、新生兒神經行為測定評分 (neonatal behavioral assessment scale, NBNA評分) (NBNA<36分為異常) 、聽力篩查 (耳聲發射篩查或聽覺誘發電位篩查不通過為異常) 、頭顱CT/頭顱MRI、振幅整合腦電圖 (amplitude integrated electroencephalogram, aEEG) 結果。
  
  1.3 統計學方法
  
  采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料采用百分比或率表示, 以2或Fisher精確概率法檢驗。正態分布的計量資料采用±s表示, 組間比較采用t檢驗或ANOVA, 非正態分布的計量資料以M (P25, P75) 表示, 組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
  
  2、結果
  
  2.1 一般情況分析
  
  研究期間共收集符合納入標準的病例90例。其中男嬰51例 (56.7%) , 女嬰39例 (43.3%) ;胎齡184~291 d, 平均 (249±31) d;出生體重0.7~4 kg, 平均 (2.4±0.9) kg;足月兒49例, 早產兒41例;剖宮產35例, 自然產53例, 鉗產2例;胎膜早破 (≥18 h) 20例, 有宮內窘迫史6例, 羊水量異常 (包括羊水過多、羊水過少) 者7例, 羊水Ⅲ度渾濁2例, 臍帶繞頸6例, 圍產期窒息11例 (其中重度窒息3例) ;發病日齡最小為出生當天, 最大為58 d.腦脊液細菌培養陽性共28例, 其中無乳鏈球菌共14例、大腸埃希菌共8例、銅綠假單胞菌2例、腦膜敗血伊麗沙白金菌2例、奇異變形桿菌1例、人型支原體1例。90例中治愈出院共61例, 占67.78%, 住院死亡或放棄治療后死亡的共5例, 占5.56%.90例中完成aEEG病例共58例, 其中不同程度異常者18例, 異常率為31.03%;完成NBNA評分共61例, 異常者43例, 異常率為70.49%;完成頭顱CT/MRI共64例, 不同程度異常者32例, 異常率為50.79%;完成耳聲發射篩查共64例, 異常者14例, 異常率為21.88%;完成聽覺誘發電位篩查共65例, 異常者18例, 異常率為27.69%.
  
  2.2 不同胎齡患兒住院結局的比較
  
  90例細菌性腦膜炎患兒中, 早產兒共41例, 足月共49例, 早產組男28例, 足月組男23例, 兩組性別差異有統計學意義 (P=0.042) .早產組平均出生胎齡為 (220.66±21.81) d, 平均出生體重為 (1.63±0.61) kg, 足月組平均出生胎齡為 (273.31±8.80) d, 平均出生體重為 (3.10±0.43) kg.在病原體方面, 足月組無乳鏈球菌檢出共13例, 大腸埃希菌檢出8例, 銅綠假單胞菌檢出2例、腦膜敗血伊麗沙白金菌檢出2例、奇異變形桿菌檢出1例, 其他未明確細菌共23例;早產組無乳鏈球菌檢出1例, 人型支原體檢出1例, 其他未明確細菌39例。早產組發病日齡為16.0 (6.5, 31.0) d, 足月組為7.0 (1.5, 12.0) d, 兩組差異有統計學意義 (P<0.001) .早產組住院總時長明顯大于足月組, 差異有統計學意義 (P<0.001) , 兩組平均日住院費用差異無統計學意義 (P=0.388) , 兩組病例抗感染療程時長相似, 差異無統計學意義 (P=0.849) .
  
  在神經系統檢查方面, 早產組、足月組分別有28例、33例完成NBNA評分, 32例、32例完成頭顱CT/MRI, 32例、26例完成aEEG, 39例、25例完成耳聲發射篩查, 39例、26例完成聽覺誘發電位篩查, 足月組NBNA評分低比例較早產組多, 差異有統計學意義 (P<0.05) .而頭顱MRI/CT異常、aEEG異常的比例上, 兩組差異均無統計學意義 (P>0.05) .兩組病例出院時情況如下, 早產組治愈出院共33例, 占80.49%, 未完全達到治愈標準而自動出院共7例, 占17.07%, 放棄后門診死亡病例1例, 占2.44%, 足月組治愈出院28例, 占57.14%, 未完全達到治愈標準而自動出院共16例, 占32.65%, 放棄后門診死亡病例4例, 占8.16%, 兩組病例的出院時情況差異有統計學意義 (P<0.05) .見表1.
  
表1 不同胎齡細菌性腦膜炎病例的住院情況及住院結局比較
表1 不同胎齡細菌性腦膜炎病例的住院情況及住院結局比較
  *以M (P25, P75) 表示, 統計值為Z
  
  2.3 不同發病時間患兒住院結局的比較
  
  根據不同的發病時間將90例病例分為兩組 (表2) , 早發組 (發病日齡≤3 d) 共23例, 晚發組 (發病日齡>3 d) 共67例。兩組性別組成、出生胎齡、出生體重差異無統計學意義 (P>0.05) .在病原體方面, 早發組無乳鏈球菌檢出共1例, 銅綠假單胞菌檢出1例, 腦膜敗血伊麗沙白金菌檢出1例, 其他未明確細菌共20例;晚發組無乳鏈球菌檢出13例, 銅綠假單胞菌檢出1例, 大腸埃希菌檢出8例, 奇異變形桿菌檢出1例, 人型支原體檢出1例, 腦膜敗血伊麗沙白金菌檢出1例, 其他未明確細菌42例。兩組病例的住院總時長、平均日住院費用、抗感染療程上的差異無統計學意義 (P>0.05) .兩組病例出院時情況比較, 差異無統計學意義 (P>0.05) .
  
  在神經系統檢查方面, 早發組、晚發組分別有19例、42例完成NBNA評分, 18例、46例完成頭顱CT/MRI, 15例、43例完成aEEG, 20例、44例完成耳聲發射篩查, 20例、45例完成聽覺誘發電位篩查, 早發組NBNA評分低的比例明顯高于晚發組, 差異有統計學意義 (P<0.001) , 而兩組病例在頭顱MRI/CT檢查異常比例、aEEG異常比例、兩項聽力篩查檢查異常的差異情況上, 差異無統計學意義 (P>0.05) .
  
表2 不同發病時間細菌性腦膜炎病例的住院情況及住院結局比較
表2 不同發病時間細菌性腦膜炎病例的住院情況及住院結局比較
*連續校正卡方檢驗, **似然比卡方, △以M (P25, P75) 表示, 統計值為Z
  
  3、討論
  
  新生兒是細菌性腦膜炎的好發人群, 全球新生兒細菌性腦膜炎的發生率為0.22‰~6.1‰[2], 且發展中國家有逐年上升趨勢, 而細菌性腦膜炎容易造成腦損傷, 尤其在早產兒人群, 常會遺留神經系統后遺癥。本研究發現, 細菌性腦膜炎的人群中, 男嬰較女嬰多, 且早產兒細菌性腦膜炎的男嬰比例較足月兒多, 此結果與我國一項基于北方地區的多中心研究示[3], 腦膜炎中男嬰患兒的比例高于女嬰的報道相似。本研究中, 早產兒的發病日齡明顯晚于足月兒, 與早產兒需要長期住院, 更容易發生院內感染有一定的相關性。在病原體上, 本研究腦脊液細菌培養陽性的28份標本中, 比例最高的為無乳鏈球菌, 共14例, 占50%, 其次為大腸埃希菌, 共8例。此結果亦與國內的研究有差異, 國內的一項研究示腦脊液分離出的細菌中無乳鏈球菌占第4位[4], 但與我國南方地區及國外的研究有相似的結果, 我國南方地區的一項多中心研究示, 南方部分地區新生兒細菌性腦膜炎最常見的細菌為無乳鏈球菌、大腸埃希菌和固酶陰性葡萄球菌[4], 加拿大的一項多中心研究示, 大腸埃希菌及無乳鏈球菌為3個月以下的細菌性腦膜炎患兒最常見的病原體[5].
  
  本研究發現, 早產組的住院總時長明顯高于足月組, 這與早產兒本身存在多種并發癥有相關, 足月兒的細菌性腦膜炎多數為單一病種, 或合并敗血癥, 但早產兒尤其是胎齡更小的超低出生體重兒, 通常合并肺透明膜病、需要長期或多次使用呼吸支持等均為增加住院時間的原因。
  
  新生兒細菌性腦膜炎由于臨床癥狀不典型, 因此其發病率較高, 同時, 由于細菌性腦膜炎有不同程度的后遺癥, 部分經濟困難的家庭選擇放棄治療, 因此其病死率也較高。英國[6]一項研究發現, 新生兒細菌性腦膜炎的病死率為5%, 我國一項關于北方13家醫院的調查發現[4], 新生兒細菌性腦膜炎病死率為6.8%, 本研究的病死率為5.56%, 與既往資料數據相近。而本研究發現早產組治愈比例較足月組高, 病死率較足月組低, 可能與早產兒出生后在新生兒科住院治療, 能更早發現及治療細菌性腦膜炎有關。
  
  新生兒細菌性腦膜炎帶來的并發癥, 如癲癇、腦積水、智力/運動障礙、不同程度聽力損壞等, 也是困擾患兒及其家庭的重要問題。我國近期的一項研究示, 近5年來, 新生兒細菌性腦膜炎患兒中有神經系統并發癥的發生率達5.9%[7], 突尼斯的一項研究更指出, 新生兒細菌性腦膜炎的病死率達40%, 而幸存者的后遺癥發生率為16.4%[8].因此, 對細菌性腦膜炎的新生兒進行早期的神經系評估及聽力評估有著重要作用。aEEG作為早產兒腦發育的預測, 近年來在國內大型的新生兒重癥監護室得到廣泛應用, 曾有報道指出, 細菌性腦膜炎患兒的EEG異常率高達66.7%[9], 國內近期的一項研究顯示, 新生兒細菌性腦膜炎腦電圖總異常率為61.4%[10].本研究發現aEEG異常率為31.03%, 較既往資料結果低, 但各分組之間的差異無統計學意義。而足月組NBNA評分異常明顯高于早產組, 可能與早產組病例完成NBNA評分數量少有關, 由于部分早產兒至出院時仍未達到能夠完成NBNA評分的條件, 而早發組的NBNA評分異常比例也較晚發組高, 提示臨床上需更注意早發病例的神經行為發育情況, 加強出院后的神經系統隨訪。
  
  MRI的異常率在國內的一篇研究中指出高達77.2%, 加拿大[3]的一項隊列研究也顯示, 3月齡內細菌性腦膜炎MRI異常率達82%, 本研究中MRI異常率為50.79%, 仍低于既往資料, 但各組間MRI異常率差異無統計學意義。聽覺誘發電位篩查異常也是評估細菌性腦膜炎患兒早期聽力損壞的指標之一, 本研究聽覺誘發電位篩查異常為27.69%, 各組間差異無統計學意義。
  
  本研究從兩個不同的分組可以看出, 雖然早期動態腦電圖檢查、頭顱CT或MRI檢查及聽力篩查在各組間無明顯差異, 但NBNA評分在足月組及早發組的異常率高, 提示臨床上需更注意足月、早發病例的神經行為發育隨訪。
  
  參考文獻
  
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